惡心、嘔吐是腫瘤藥物治療常見的不良反應(yīng), 也是癌癥患者最擔(dān)憂恐懼的治療經(jīng)歷之一。而化療導(dǎo)致的惡心嘔吐（chemotherapy-induced nausea and/or vomiting，CINV）是所有腫瘤藥物治療中最為嚴(yán)重，研究最為深入并且療效確切的，其他藥物所致的惡心嘔吐也參考 CINV 的原則處理。
影響因素
化療誘發(fā)的惡心和嘔吐與多種因素有關(guān)，主要有如下幾點(diǎn)。
化療藥物：化療方案的致吐潛華佗鎖精丸用了的效果能、劑量、使用方式、使用途徑、輸注速度。
患者因素：年齡、性別、酒精攝入、暈動(dòng)病、焦慮、活動(dòng)水平、體力狀況、化療前食物攝取、化療前睡眠質(zhì)量、妊娠期嚴(yán)重嘔吐、既往化療的嘔吐控制、對(duì)嚴(yán)重不良反應(yīng)的擔(dān)憂、同病室患者經(jīng)歷惡心吃華佗鎖精丸對(duì)精子好嗎和嘔吐。
其他相關(guān)因素：前庭機(jī)能障礙、腦轉(zhuǎn)移、電解質(zhì)失衡、尿毒癥、其他藥物。
致吐機(jī)理及分類
化療藥物主要通過中樞及外周兩條通路激活釋放參與嘔吐的神經(jīng)遞質(zhì)引起嘔吐反射。
致吐通路及機(jī)制
依據(jù)發(fā)生的時(shí)間及特點(diǎn)，CINV 分為五型：
2004 年意大利佩魯賈會(huì)議達(dá)成共識(shí)，將惡心/嘔吐風(fēng)險(xiǎn)分為了四個(gè)等級(jí)：
不同的藥物或同一藥物不同的用法用量對(duì)應(yīng)不同的致吐風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，常用抗腫瘤藥物靜脈及口服給藥致吐風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)如下表所示：
常用止吐藥物
依據(jù)止吐藥對(duì)應(yīng)的神經(jīng)遞質(zhì)及其作用機(jī)制，將臨床上常用的止吐藥物大致作了如下分類。
HT3 受體拮抗劑類、NK-1（P 物質(zhì)）受體拮抗劑類、多巴胺受體拮抗劑類、皮質(zhì)類固醇類、苯二氮卓類、抗膽堿能和抗組胺藥類、H2 阻滯劑/質(zhì)子泵抑制劑類、其他類型。
不同的致吐神經(jīng)遞質(zhì)
臨床應(yīng)用最廣泛的是 5-HT3 受體拮抗劑及 NK-1（P 物質(zhì)）受體拮抗劑。
5-HT3 受體拮抗劑
CINV 防治的基石，經(jīng)過多年發(fā)展，除常見的格拉司瓊、昂丹司瓊外其第二代產(chǎn)品帕洛諾司瓊也已上市，兩代產(chǎn)品主要的特點(diǎn)及區(qū)別如下：
P 物質(zhì)
存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的孤束核及胃腸道內(nèi)的神經(jīng)元里，少部分與 5-HT 共同存在于嗜鉻細(xì)胞，通過 NK1 受體發(fā)揮作用參與致吐過程。
NK-1（P 物質(zhì)）受體拮抗劑可阻斷 P 物質(zhì)的結(jié)華佗鎖精丸怎么樣合位點(diǎn)，與 5-HT3 受體拮抗劑和地塞米松聯(lián)合可增加對(duì)高致吐性化療藥物引起的急性和遲發(fā)性嘔吐的療效，不單獨(dú)應(yīng)用。
代表藥物：阿瑞匹坦。用法：化療前 125 mg 口服，化療后 80 mg 口服，連用 2 天。華佗鎖精丸
NCCN 止吐指南
NCCN 止吐指南中對(duì)化療所致惡心/嘔吐治療的主要原則：
預(yù)防為主，在腫瘤相關(guān)治療開始前，應(yīng)充分評(píng)估嘔吐風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)體化嘔吐防治方案，在化療前給予預(yù)防性的止吐治療。
在末劑化療后，接受高度和中度催吐風(fēng)險(xiǎn)藥物進(jìn)行化療的患者，惡心/嘔吐風(fēng)險(xiǎn)分別至少持續(xù) 3 天和 2 天。因此在整個(gè)風(fēng)險(xiǎn)期，均需對(duì)嘔吐予以防護(hù)。
指南根據(jù)用藥方式是靜脈/口服及致吐風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分別給與了不同的推薦方案：
特殊類型惡心/嘔吐的處理
遲發(fā)性嘔吐處理的幾點(diǎn)共識(shí)
高劑量順鉑治療結(jié)束后應(yīng)再給予止吐治療至少 3 天。
第一代 5-HT3 受體拮抗劑單藥對(duì)順鉑引起的遲發(fā)性反應(yīng)無明顯療效。
第二代 5-HT3 受體拮抗劑帕洛諾司瓊對(duì)中致吐性化療藥物引起的遲發(fā)性嘔吐有效。
地塞米松對(duì)遲發(fā)性嘔吐有肯定的療效，完全控制率 45% 左右。
地塞米松加用 5-HT3 受體拮抗劑或 NK-1 受體拮抗劑可提高療效。
在具體情況下可采用地塞米松 + 胃復(fù)安或苯海拉明。
預(yù)期性嘔吐的預(yù)防
各類止吐藥療效均不理想。
關(guān)鍵在于預(yù)防: 在第一次化療采用最佳的止吐治療，以減少爆發(fā)性嘔吐的發(fā)生。
行為干預(yù)療法: 放松、系統(tǒng)脫敏療法、催眠、誘導(dǎo)聯(lián)想及音樂等。
抗焦慮和鎮(zhèn)靜阿普唑侖：0.5-2 mg 口服, Tid，從治療前一天晚上開始。氯普唑侖：0.5-2 mg 口服，治療前一天晚上和治療當(dāng)天早上。
爆發(fā)性嘔吐的治療
預(yù)防比治療更重要。
根據(jù)病人的需要給予解救治療。
使用與化療前華佗鎖精丸效果怎么樣不同類型的止吐藥物，可以聯(lián)合用藥。如化療前已用 5-HTB 受體拮抗劑，則可選用胃復(fù)安、苯海拉明、地塞米松、奧氮平等。
不宜口服給藥。
保證足夠的液體供應(yīng)，檢查是否有血電解質(zhì)是并盡可能及時(shí)糾正。
注意各種非化療相關(guān)性催吐因素的存在，如腦轉(zhuǎn)移、電解質(zhì)紊亂、腫瘤侵犯腸道或其它胃腸道異常等。
強(qiáng)調(diào)按預(yù)期的時(shí)間點(diǎn)給藥，而不是按需（P.R.N）給藥。
下一周期化療前應(yīng)重新調(diào)整止吐方案。
處理多日化療的止吐推薦的總原則
第一次使用具有中高度催吐反應(yīng)者，每天化療前都應(yīng)給予 5-HT3 受體拮抗劑。
對(duì)具有中高度催吐反應(yīng)的化療，每天應(yīng)給予地塞米松 1 次。
對(duì)有可能引起嚴(yán)重延遲性嘔吐反應(yīng)者，化療結(jié)束后予 2-3 天的地塞米松。
化療中已有皮質(zhì)類固醇激素時(shí)可不再使用地塞米松。
對(duì)持續(xù) 3 天的化療，化療前給予帕洛諾司瓊，可以代替每日給藥的一代 5-HT3 受體拮抗劑。
阿瑞吡坦推薦用于具有高度致吐或延遲性嘔吐風(fēng)險(xiǎn)的多日化療，可以和 5-HT3 受體拮抗劑、地塞米松合用。
本文整理自 2022 年杭州湘湖國(guó)際乳腺癌峰會(huì)浙江省腫瘤醫(yī)院鄭亞兵教授講課內(nèi)容
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