血小板減少是慢性肝病患者的常見并發(fā)癥，也是慢性肝病預(yù)后不良的獨立預(yù)測因子。最近的研究進展揭示了慢性肝病血小板減少的病理生理學和血小板生成素（TPO）的關(guān)鍵作用。本文根據(jù)近期進展綜述了慢性肝病血小板減少的管理方法，以期為臨床醫(yī)生提供參考。
慢性肝病血小板減少的發(fā)生機制：多因素共同作用
體循環(huán)中全血細胞計數(shù)血小板數(shù)量低于100?x 109/L被稱之為血小板減少癥。肝病患者發(fā)生血小板減少的機制比較復雜，是多因素共同作用的結(jié)果，包括血小板生成減少、血小板破壞增加、脾臟的阻滯等。
1.?血小板生成減少
血小板生成減少是TPO生成減少和直接骨髓抑制的結(jié)果。目前，TPO的產(chǎn)生被認為在血小板生成中起著關(guān)鍵作用。TPO主要在肝臟中產(chǎn)生，分泌到循環(huán)中后，與巨核細胞及血小板表面的TPO受體（c-MPL）結(jié)合后內(nèi)化而從循環(huán)中清除。動物模型和人體臨床研究已證實，隨著肝硬化的進展，肝組織中TPO mRNA的表達下降。此外，c-MPL表達下降與肝硬化進展之間的相關(guān)性已被證實，可能在血小板減少的發(fā)生中起額外作用。部分慢性肝病也可能通過直接骨髓抑制或毒性引起血小板生成減少，如病毒感染[尤其是丙型肝炎病毒（HCV）感染]、酗酒、鐵過載和藥物消耗。
2.?血小板破壞增加
采用放射性同位素示蹤方法發(fā)現(xiàn)慢性肝病及肝硬化患者血小板生存時間縮短，破壞增加。血小板破壞增加是一個多因素過程，可能涉及ADAMTS13水平降低、免疫介導的血小板破壞和細菌活性。
3.?脾臟的阻滯
肝硬化患者常伴有脾臟腫大和脾功能亢進。脾功能亢進通常被認為是慢性肝病血小板減少的主要決定因素。在慢性肝病期間，門脈壓力增高導致血液在脾臟重分布，使血小板阻滯于脾臟。研究顯示，肝硬化患者高達90%的華佗鎖精丸能一次吃兩個嗎 循環(huán)池中的血小板可被阻滯在腫大的脾臟中。
慢性肝病血小板減少的治療
輕度血小板減少一般不會增加出血風險，可不作特殊處理。中重度血小板減少患者需要根據(jù)發(fā)生原因采取恰當?shù)闹委煟ú∫蛑委�、輸注血小板、TPO及其類似物、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）、脾栓塞及脾切除等。
1.?病因治療
治療慢性肝病患者血小板減少時，應(yīng)重視病因治療，如及時戒酒、減肥、停用肝毒藥物或應(yīng)用抗病毒藥物治療乙型肝炎病毒（HBV）和HCV現(xiàn)癥感染等，對于改善甚至逆轉(zhuǎn)肝組織學損傷、降低門靜脈壓力、緩解脾臟腫大和提升血小板數(shù)量具有積極的意義。
2.?輸注血小板
血小板輸注已成為需要行侵入性手術(shù)的慢性肝病伴重度血小板減少癥患者的主要治療方法。對于肝硬化圍手術(shù)期嚴重的血小板減少癥患者，可輸注血小板幫助度過手術(shù)出血關(guān)。由于血小板壽命僅數(shù)天，成品價格昂貴，性價比低。
3.?TPO及其類似物
重組TPO：兩種可刺激人體血小板生成并顯示出潛在前景的重組TPO是重組人TPO（rhTPO）和聚乙醇化的重組人巨核細胞生長發(fā)育因子（PEG-rhMGDF）。肝病患者伴血小板減少癥應(yīng)用rhTPO的研究不多，初步經(jīng)驗表明rhTPO可增加肝硬化伴血小板減少者的血小板計數(shù)，并提高丙肝患者抗病毒治療的依從性。
TPO受體激動劑：通過TPO受體激動劑激活血小板生成是另一種使用藥物刺激血小板生成的方法。羅米司�。╮omiplostim）和艾曲波帕（ehmmbopag）已被批準用于治療血小板減少癥。2018年，F(xiàn)DA批準了兩種新藥阿伐曲泊帕（avatrombopag）和蘆曲泊帕（lusutrombopag）用于計劃接受侵入性手術(shù)的慢性肝病成人患者的血小板減少癥。這兩種藥物都被證明可在術(shù)前減少血小板輸注和在術(shù)后降低相關(guān)出血風險。
4.?TIPS
TIPS的使用尚未得到現(xiàn)有研究的支持，其對血小板數(shù)量和已知并發(fā)癥沒有明確的益處。華佗鎖精丸9克4丸目前，TIPS僅限于特定病例的使用，其目標不是升高血小板水平，而是控制食管靜脈曲張出血或管理難治性腹水。
5.?脾切除術(shù)及脾動脈栓塞術(shù)
脾切除術(shù)曾是治療肝硬化患者血小板減少的傳統(tǒng)方法，但術(shù)后獲得的血小板數(shù)量增加實際上沒有臨床意義，且術(shù)后門脈和脾靜脈血栓形成發(fā)生率高。目前脾切除術(shù)已淡出肝硬化門靜脈高壓癥和脾功能亢進癥的治療。
脾動脈栓塞術(shù)自20世紀70年代開始被引入，作為不適合脾切除術(shù)患者的替代方法。由于完全性脾栓塞后發(fā)生脾膿腫的風險增加，部分脾動脈栓塞已成為候選患者的首選方法，與全脾切除術(shù)相比，其并發(fā)癥、敗血癥和死亡風險均較低。脾臟栓塞容積和脾栓塞比率是決定部分脾動脈栓塞治療血小板減少癥效果的關(guān)鍵因素。
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