短篇論著
膽囊結(jié)石是我國常見的膽系疾病，且常合并膽管結(jié)石，傳統(tǒng)的治療方法是剖腹行膽囊切除＋膽管取石＋T管引流術(shù)。隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，以經(jīng)內(nèi)鏡逆性胰膽管造影（ERCP）為基礎(chǔ)的綜合內(nèi)鏡治療已成為膽總管下段、胰腺、十二指腸疾病診斷和治療的主要方式之一。國內(nèi)外指南均明確指出ERCP是治療膽總管下段結(jié)石和急性膽管炎的首選方法，并且建議在入院72 h內(nèi)行ERCP。
針對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，ERCP術(shù)后再行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）是主流的治療方式。ERCP術(shù)后1%～5%患者可并發(fā)急性胰腺炎（post ERCP pancreatitis，PEP），對此類患者如何選擇LC的手術(shù)時機是值得深究的問題。本研究回顧性分析82例PEP且再行LC患者的臨床資料，探討輕癥PEP患者再行LC的時機及其安全性。
一、資料與方法
1．一般資料
收集2011年1月至2020年1華佗鎖精丸含鹽酸西汀嗎1月間中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第909醫(yī)院收治的83例膽囊結(jié)石合并膽總管下段結(jié)石患者在ERCP取石術(shù)后發(fā)生輕癥PEP后再行LC的臨床資料。ERCP取石和LC均由同一治療組醫(yī)師完成。根據(jù)ERCP取石術(shù)與LC的時間間隔將患者分為≤72 h組（39例）和>72 h組（43例）。
納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）年齡≥18歲或≤75歲；（2）經(jīng)MRCP或CT檢查明確診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管下段結(jié)石；（3）先予ERCP治療膽總管下段結(jié)石，再行LC治療膽囊結(jié)石；（4）ERCP術(shù)后發(fā)生輕癥急性胰腺炎，診斷符合Cotton標(biāo)準(zhǔn)。
排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）有腹部手術(shù)史、胰腺炎病史、惡性腫瘤病史者；（2）伴有嚴(yán)重的心、肝、腎、肺基礎(chǔ)疾病者；（3）ERCP術(shù)后發(fā)生中度重癥和重癥急性胰腺炎者；（4）膽囊炎急性發(fā)作期、膽源性胰腺炎患者；（5）ERCP取石失敗者或ERCP術(shù)后拒絕LC治療者。
2．治療方法
所有患者入院后予禁食、補液、抑酸、補充電解質(zhì)、抗感染、止痛等對癥治療，完善CT、MRCP等輔助檢查明確診斷，排查手術(shù)禁忌證。先予ERCP治療，再行LC手術(shù)。
全麻后患者取左側(cè)臥位，十二指腸鏡經(jīng)口緩慢進(jìn)入十二指腸降部，予二甲硅油乳劑消除腸道黏液，尋找十二指腸乳頭，并插管注入造影劑明確結(jié)石大小及部位，予內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopy sphincterotomy, EST）聯(lián)合取石網(wǎng)籃或球囊擴張取石，術(shù)后2 h和24 h測血清淀粉酶水平，CT掃描明確胰腺周圍滲出情況，予生長抑素持續(xù)泵入。
全麻后患者取平臥位，取臍上、劍突下、右側(cè)腋前線3處作小切口，分別插入腹腔鏡器械，調(diào)整患者為頭高腳低左側(cè)臥位，分離膽囊三角，顯露膽囊管和膽囊動脈，用可吸收夾分別夾閉，逆行切除膽囊，離斷膽囊管和膽囊動脈，術(shù)畢予常規(guī)補液。
3．觀察指標(biāo)
記錄患者的年齡、性別，有無糖尿病、高血壓病史，APACHEⅡ評分，膽囊結(jié)石單發(fā)或多發(fā)（含泥沙樣結(jié)石），膽總管下端結(jié)石單個或多個，ERCP術(shù)后2、24 華佗鎖精丸那個效果好 h血清淀粉酶水平。分析比較2組患者LC手術(shù)難度（膽囊壁水腫、膽囊周圍粘連、膽囊三角分離是否困難、術(shù)中出血量、膽囊切除時是否破裂、手術(shù)時間、是否中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)后是否引流）、LC術(shù)后并發(fā)癥（腹腔出血、膽管損傷、切口感染）發(fā)生率、LC術(shù)后住院時間、總住院時間、住院費用。
4．統(tǒng)計學(xué)處理
采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P
二、結(jié) 果
1．一般情況
兩組患者在年齡、性別、并發(fā)癥發(fā)生率、APACHEⅡ評分、合并膽囊及膽總管結(jié)石情況、術(shù)后血清淀粉酶水平等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P值均>0.05，表1），均有可比性。
2．LC手術(shù)難度比較
兩組患者的膽囊壁水腫及粘連情況、膽囊三角分離難度、術(shù)中出血量、術(shù)中膽囊破裂、中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)后放置引流管例數(shù)、手術(shù)時間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P值均>0.05，表2），手術(shù)難度基本相同。
3．LC術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較
兩組患者LC術(shù)后均未出現(xiàn)腹腔出血及膽管損傷；≤72 h組中5例切口發(fā)生感染，＞72 h組中3例切口發(fā)生感染，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.855，P=0.355）。
4．住院時間和費用比較
≤72 h組患者的LC術(shù)后住院時間為（3.4±0.7）d，總住院時間為（9.6±1.8）d，住院費用為（4.5±0.5）萬，>72 h組分別為（3.4±0.8）d、（13.4±1.5）d、(5.4±0.7)萬，≤72 h組患者的總住院時間和住院費用均顯著短于或少于>72 h組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t值分別為－10.619、－6.597，P值均P=0.884）。
討 論
膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石是我國常見的膽系疾病，ERCP術(shù)取膽總管結(jié)石和腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療這兩個我要購買華佗鎖精丸部位結(jié)石的有效微創(chuàng)方法。PEP是ERCP術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生與多種因素相關(guān)，其中女性、年輕、肥胖患者是危險因素，胰管造影劑殘留、胰管上皮損傷和術(shù)者的經(jīng)驗不足也會增加PEP發(fā)生率。膽管插管困難、多次插管易導(dǎo)致導(dǎo)管誤入胰管甚至損傷胰腺實質(zhì)，致使PEP發(fā)病率增高。為避免多次插管，部分學(xué)者采用十二指腸乳頭預(yù)切開，但研究發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭預(yù)切開和十二指腸乳頭球囊擴張術(shù)是PEP的獨立危險因素，而硝酸甘油、吲哚美辛和腎上腺素能降低PEP發(fā)生率，具體機制尚不清楚。
PEP根據(jù)癥狀不同分為輕癥、中度重癥、重癥。中度重癥和重癥PEP可能出現(xiàn)胰腺滲出、胰周壞死及全身炎癥遞質(zhì)反應(yīng)，短時間內(nèi)不宜再行LC手術(shù)，而輕癥PEP患者行LC時機尚存在爭議。過去認(rèn)為LC會促進(jìn)炎癥遞質(zhì)的釋放，加重患者胰腺炎癥，故患者伴有急性胰腺炎時，不論病因，均建議延期行LC。近年來，針對輕癥膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）的許多研究表明，早期行LC可以縮短患者住院時間，不僅不增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和中轉(zhuǎn)剖腹率，還降低了ABP的復(fù)發(fā)率。但是對于輕癥PEP患者行LC手術(shù)時機尚缺乏研究。
當(dāng)膽管結(jié)石合并膽囊結(jié)石時，在確保手術(shù)安全的前提下，盡早切除膽囊，能防止炎癥性膽汁逆流進(jìn)入胰管加重輕癥PEP、減少全身炎癥遞質(zhì)釋放、預(yù)防結(jié)石掉入膽總管下段引起輕癥PEP復(fù)發(fā)。膽管損傷是LC手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)中膽管損傷的影響因素主要是膽囊三角無法分離，解剖結(jié)構(gòu)變異，粘連、滲出嚴(yán)重，膽囊急性炎癥期等。術(shù)前充分準(zhǔn)備和術(shù)中精細(xì)處理膽囊三角是預(yù)防膽管損傷的關(guān)鍵因素。
本研究結(jié)果顯示，對輕癥PEP患者早期行LC并不增加手術(shù)難度和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，同時能加快患者的康復(fù)速度和節(jié)約醫(yī)療費用。筆者認(rèn)為，LC術(shù)前準(zhǔn)備階段應(yīng)充分評估PEP嚴(yán)重程度，密切關(guān)注患者腹部體征變化，若CT影像顯示胰周滲出、壞死，提示ERCP術(shù)后發(fā)生中度重癥或者重癥胰腺炎時不應(yīng)行LC；術(shù)中階段應(yīng)注意胰腺保護(hù)，若手術(shù)視野不清或胃腸脹氣時，切忌盲目鉗夾或者暴力提拉胃十二指腸區(qū)域，避免損傷胰腺；術(shù)后應(yīng)關(guān)注血淀粉酶和腹部體征動態(tài)變化，為早期出院做準(zhǔn)備。
綜上所述，對于膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石患者，先經(jīng)ERCP清除膽總管結(jié)石，術(shù)后若發(fā)生輕癥PEP，在72 h內(nèi)行LC也是安全、可行的手術(shù)時機。但是仍需要多中心、大樣本的對照研究進(jìn)行進(jìn)一步驗證。
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