垂體瘤患者因其特殊的病理生理學特點，要求個體化的圍術(shù)期麻醉管理，因此給圍術(shù)期麻醉管理帶來獨特挑戰(zhàn)。
垂體
1.垂體的解剖特點
垂體位于顱中窩底蝶鞍內(nèi)，通過垂體柄與下丘腦相連，毗鄰頸內(nèi)動脈、視神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，分腺垂體和神經(jīng)垂體兩部分，重約0.6 g。垂體是人體內(nèi)最重要的內(nèi)分泌腺體，分泌、儲存多種激素，對代謝、生長、發(fā)育和生殖起重要作用。
2.垂體的生理特點
下丘腦-垂體-靶內(nèi)分泌腺軸
腺垂體（垂體前葉）：占垂體的75%，主要由幾類腺上皮細胞構(gòu)成，分泌特殊的激素以維持機體的繁育、哺乳、生長代謝以及甲狀腺和腎上腺功能。其中，垂體前葉嗜酸性細胞分泌生長激素（GH）、催乳素（PRL）；嗜堿性細胞分泌促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、促甲狀腺激素（TSH）、促黃體激素（LH）和促卵泡激素（FSH）。
神經(jīng)垂體（垂體后葉）：沒有內(nèi)分泌功能，儲存下丘腦合成的抗利尿激素（ADH）和催產(chǎn)素（OXT）。
垂體腺瘤
1.垂體腺瘤的臨床特征
垂體腺瘤是常見的顱內(nèi)腫瘤之一，占顱內(nèi)腫瘤的8%~15%，發(fā)病率8~15/10萬，僅次于膠質(zhì)瘤和腦膜瘤。早期常因腫瘤較小可無任何顱內(nèi)占位癥狀，僅出現(xiàn)內(nèi)分泌功能紊亂的癥狀，容易被忽視。隨著瘤體增大，內(nèi)分泌功能改變癥狀更加明顯，主要表現(xiàn)為三大癥候群：①垂體本身受壓的癥候群垂體→促激素分泌減少、相應周圍靶腺體→萎縮生殖功能低下、繼發(fā)性甲狀腺功能低下、繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能低下。②垂體周圍組織受壓，如壓迫視交叉、顱內(nèi)高壓→視力減退、視野缺損和眼底改變等；腫瘤生長到鞍外→壓迫頸內(nèi)動脈和Willis動脈環(huán)→血管神經(jīng)性頭痛。③垂體前葉功能亢進癥華佗鎖精丸是白色粉末嗎候群→高泌乳素血癥、肢端肥大癥和皮質(zhì)醇增多癥。
2.垂體腺瘤的分類
按功能學可分為無功能腺（30%）和有功能腺瘤（70%），其中促甲狀腺細胞腺瘤（TSH）、促腎上腺皮質(zhì)激素細胞腺瘤（ACTH）、促性腺激素瘤（LH/FSH）、生長激素細胞腺瘤（GH）、泌乳素腺瘤（PRL）屬于有功能腺瘤。按瘤體大小可分為微腺瘤（＜1 cm）、大腺瘤（≥1 cm）及巨大腺瘤（≥4 cm）。
3.垂體腺瘤的治療
（1）藥物治療：催乳素瘤首選溴隱亭（多巴胺激動劑），可使PRL降至正常、腫瘤縮小，需長期服用。生長激素瘤可選奧曲肽、溴隱亭。庫欣病可選賽庚啶、美替拉酮等。針對垂體功能減退，可使用腺靶激素替代治療。
�。�2）放射治療：針對手術(shù)不徹底或可能復發(fā)的垂體腺瘤及原發(fā)腺癌或轉(zhuǎn)移癌。
�。�3）手術(shù)治療：微腺瘤可選擇經(jīng)蝶竇手術(shù)；大腺瘤可選擇開顱手術(shù)。
經(jīng)鼻腔蝶竇入路內(nèi)鏡下垂體腫瘤切除術(shù)，是目前應用最廣泛的垂體腫瘤切除手術(shù)方式�；颊呷砺樽砗蟛扇⊙雠P位，頭部抬高15°~20°，術(shù)中為保持術(shù)野清晰，需要大量鹽水沖洗并負壓吸引。瘤體切除后需要使用腦膜補片或脂肪填補，術(shù)后鼻腔填塞明膠海綿止血。
經(jīng)蝶垂體腺瘤手術(shù)的麻醉管理
1.術(shù)前評估
�。�1）了解病史：腺瘤大小、腺瘤有無功能、手術(shù)方式、實驗室檢查（重點了解內(nèi)分泌功能情況，尤其應注意垂體-腎上腺儲備功能）。
�。�2）體格檢查：評估氣道通暢程度和氣管插管難度。
�。�3）是否有水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：顱內(nèi)高壓患者、尿崩癥患者。
�。�4）全面評估心、肺、肝腎等重要臟器功能。
2.術(shù)中管理策略
此種手術(shù)的特點是時間短、內(nèi)分泌功能紊亂情況復雜，以及需要在鼻腔應用腎上華佗鎖精丸大藥房有么腺素。因此，麻醉方法要便于調(diào)整和控制心率、血壓。
�。�1）麻醉前用藥：包括阿托品或長托寧、皮質(zhì)激素等。
（2）麻醉前準備工作：對于肢端肥大患者，麻醉前應充分備好用于處理困難氣道的器具，例如可視喉鏡、纖支鏡（FOB）、喉罩（LMA）等。對于晚期肢端肥大癥患者，清醒纖支鏡引導插管可能更為安全。
�。�3）麻醉誘導：①建立可靠的靜脈輸液通路。②一般選用快速麻醉誘導，麻醉藥物為丙泊酚或依托咪酯、羅庫溴銨、芬太尼/舒芬太尼。③麻醉誘導應力求平穩(wěn)，盡量避免循環(huán)功能波動。給藥前可先讓患者情緒穩(wěn)定，同時適量補液。④顱內(nèi)壓升高、腦血管病患者應在達到滿意肌松或氣道避免麻醉后再進行氣管插管，以避免嗆咳。⑤麻醉誘導和氣管插管過程中還需要特別注意缺氧和二氧化碳蓄積。
�。�4）麻醉維持：①可應用七氟醚（或丙泊酚靶控輸注），持續(xù)泵注瑞芬太尼，目前沒有充分的證據(jù)支持全憑靜脈麻醉（TIVA）或是吸入麻醉維持方案更具優(yōu)勢。TIVA維持可能更利于術(shù)野暴露，但兩者在術(shù)中血流動力學參數(shù)、拔管及蘇醒期觀察時間上差異無顯著意義。②由于手術(shù)一般不超過2 h，所以鎮(zhèn)痛藥物的總用量要比其他開顱手術(shù)小。③如果復合應用吸入麻醉藥，需要避免長時間高濃度使用，并在手術(shù)結(jié)束前停用，以防止手術(shù)后清醒延遲而導致躁動。BIS監(jiān)測有助于控制麻醉深度，手術(shù)中需要特別注意避免麻醉過深。
�。�5）維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)：①圍術(shù)期應按常規(guī)糾正水、電解質(zhì)紊亂，動態(tài)監(jiān)測血氣，糖尿病患者必須監(jiān)測血糖水平，必要時應用胰島素。②與開顱手術(shù)不同，經(jīng)蝶垂體腺瘤切除術(shù)患者術(shù)中不需要進行過度通氣，其原因是經(jīng)蝶入路不需要腦組織松弛，過度通氣可能將垂體及腫瘤移出手術(shù)區(qū)域，造成外科暴露困難。
�。�6）血流動力學管理：①術(shù)中常規(guī)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓，以便及時發(fā)現(xiàn)和處理循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定。目前對于手術(shù)期間的最佳血壓控制目標沒有統(tǒng)一標準，而控制性降壓可能增加腦缺血風華佗鎖精丸20一盒險。一項經(jīng)鼻竇手術(shù)研究顯示，平均動脈壓維持在40~59 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）水平時，可獲得最佳手術(shù)野，但同時出現(xiàn)大腦中動脈血流速下降達50%以上。因此，建議術(shù)前無高血壓病史的患者維持血壓正常即可；對于高血壓患者，維持平均動脈壓在基線±20%以內(nèi)即可。②需注意的是，手術(shù)野使用腎上腺素引起的高血壓、心動過速應按需對癥處理（予以短效β受體阻滯劑、超短效阿片類藥物等）；術(shù)中大部分操作刺激不大，僅在蝶骨鉆孔時可能需要加深麻醉、穩(wěn)定心率。
�。�7）輸液：該手術(shù)方式失血量普遍較少。雖然因頸動脈損傷引起急性大出血或海綿竇持續(xù)滲出而亟需輸血的可能性較小，但一旦發(fā)生可造成災難性后果。發(fā)生急性出血時，外科醫(yī)生可能會放置球囊壓迫止血。此外，術(shù)前應當糾正貧血和凝血異常，術(shù)中注意體溫保護，維持正常的血容量和腦灌注，術(shù)中是否輸血應當依據(jù)患者心臟合并癥、術(shù)中血流動力學狀態(tài)、血紅蛋白動態(tài)變化和失血速度而定，而不僅局限于維持血紅蛋白100 g/L。
（8）鎮(zhèn)痛方案：經(jīng)蝶垂體手術(shù)術(shù)后有輕中度疼痛，在術(shù)中應用阿片類藥物的基礎上，輔用非甾體類消炎藥即可完善鎮(zhèn)痛。
（9）圍術(shù)期糖皮質(zhì)激素的補充
腎上腺激素可分為腎上腺皮質(zhì)激素和腎上腺髓質(zhì)激素。腎上腺皮質(zhì)分泌的是類固醇類激素，其中最重要的是皮質(zhì)醇、醛固酮和雄性類固醇激素。腎上腺髓質(zhì)為神經(jīng)內(nèi)分泌組織，主要分泌兒茶酚胺（腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺）。
正常人體每天分泌皮質(zhì)醇20~30 mg，而當機體處于應激狀態(tài)時（如手術(shù)和感染），其分泌量可增至75~150 mg/d，導致下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸功能改變的因素（外源性應用糖皮質(zhì)激素、腎上腺病變、下丘腦垂體病變）均可導致機體在應激情況下不能分泌足夠的皮質(zhì)醇，嚴重可能引發(fā)急性腎上腺皮質(zhì)危象，表現(xiàn)為頑固性低血壓、低血容量和電解質(zhì)紊亂。因此，對于HPA軸功能受抑制患者，均應在圍術(shù)期補充糖皮質(zhì)激素進行替代（與內(nèi)分泌科及外科醫(yī)生進行術(shù)前討論）。
常用糖皮質(zhì)激素的藥理特性
麻醉誘導時給予地塞米松4~10 mg可減輕術(shù)野腫脹及應激反應，或可應用氫化可的松。地塞米松可能會影響患者術(shù)后皮質(zhì)醇水平，但目前的研究結(jié)果不一。美國內(nèi)分泌學會推薦中小手術(shù)患者補充氫化可的松25~75 mg，大手術(shù)補充100 mg，庫欣病患者不需要補充類固醇。
圍術(shù)期激素替代治療方案
（華佗鎖精丸佰寶堂10）尿崩
尿崩是鞍區(qū)腫瘤切除術(shù)后的潛在并發(fā)癥，術(shù)中損傷下丘腦和垂體柄可通過影響抗利尿激素的分泌而導致術(shù)中和術(shù)后尿崩的發(fā)生。通常尿崩發(fā)生于術(shù)后4~12 h，術(shù)中尿崩偶有發(fā)生。
診斷標準為：①尿量>250 ml/h，大于液體入量且連續(xù)2 h以上，或尿量>3000 ml/d。②尿比重<1.005，或尿滲透壓<300 mOsm/（kg·H2O）。③血清鈉濃度正�；蛏�，血漿滲透壓≥300 mOsm/（kg·H2O）。④精氨酸加壓素或去氨加壓素治療有效。⑤伴有煩渴多飲、心悸、脈壓減少等癥狀。⑥排除血糖增高、使用利尿劑等其他因素引起的多尿。
治療包括：調(diào)整補液的種類和速度，補液采用0.45%NaCl溶液，每小時補液量為生理維持量+前1 h尿量的2/3。如患者的尿量持續(xù)增多，可靜脈給予去氨加壓素0.5~4.0 μg。
3.麻醉恢復期的處理
注意預防血壓升高和心率增快，必要時可進行對癥處理，例如靜脈泵注尼卡地平和艾司洛爾維持循環(huán)穩(wěn)定。
觀察自主呼吸恢復情況，并清理呼吸道。待患者清醒、自主呼吸正常以及嗆咳和吞咽反射恢復，即可拔除氣管導管。拔管后提醒患者張口呼吸，注意上呼吸道通暢情況，觀察是否存在缺氧，必要時復查動脈血氣和血糖水平。
盡可能平穩(wěn)拔管�？人�、躁動將增加靜脈壓引起出血、腦脊液漏、將鼻咽菌群帶入切口。拔管前給予利多卡因（表面給藥、靜脈給藥均可），或泵注瑞芬太尼使患者耐管，有助于減少拔管時的嗆咳、躁動。使用右美托咪定也可減少嗆咳、減弱蘇醒期和拔管期的血流動力學反應，對于有困難氣道危險因素的肢端肥大患者避免在深麻醉下拔管。
蘇醒期的常見并發(fā)癥還包括術(shù)后惡心嘔吐。數(shù)據(jù)顯示，7.5%的垂體瘤術(shù)后患者可發(fā)生術(shù)后嘔吐，給予5-HT3受體拮抗劑（如昂丹司瓊）可有效降低惡心的發(fā)生率，但不減少嘔吐發(fā)生。
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黃穎香
蘭溪市人民醫(yī)院麻醉科
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